药物处方是改善门诊护理安全的关键领域

Laura M. Cascella, MA

药物是病人护理和治疗的基石, 药物治疗过程包括从最初的病人评估到持续监测的各个步骤. 用药过程的第一步是开处方(或订购)。, which — by itself — is complex, 特别是随着市场上处方药数量的增加.

尽管由于某些变量，测量门诊护理中的处方错误有些棘手, 研究表明，这些错误并不罕见，并可能导致不良后果. (1) Additionally, a CRICO Strategies analysis of more than 28,500个医疗事故案例表明，处方错误发生在大约三分之一的门诊医疗相关索赔中. (2)

电子健康记录(EHRs)和计算机化供应商订单输入(CPOE)等技术在减少一些处方错误方面显示出希望, 比如那些与难以辨认和有害的药物相互作用有关的. However, technology does not eliminate all errors, and lapses can still occur — for example, 与临床判断和决策有关. A study that examined 3,850个电脑生成的处方发现，大约十分之一的处方至少有一个错误, 其中超过三分之一有潜在危害. (3)

CRICO的上述不当行为分析也指出了技术侵蚀人际沟通和团队合作的可能性:
药物安全需要在日常流程和团队合作中保持效率的平衡，以支持彼此的决策和行动. The tools (e.g.(CPOE)是减少排序错误的有效方法，但它们包含了一些特征(例如.g.(强制功能、警报)，以牺牲同伴参与为代价灌输信心. (4)

处方被确定为安全改进的关键领域, 这篇文章的目的是提供处方过程的几个方面的概述-包括调和病人的药物, prescribing new medications and refills, 管理使用高度警惕药物的患者，并提供有用的风险管理提示和策略. 

Medication Reconciliation

在门诊护理环境中，就像在住院护理环境中一样，仔细评估患者的病史和健康状况是高质量护理的基本要素，也是安全处方的重要初始步骤. 收集和保持详细和准确的信息”是药物安全的第一要务, 因为它指导医生选择合适的药物, dose, route, and frequency.” (5)

患者评估的一个重要因素是药物和解. 据估计，每10个美国人中就有8个至少服用一种药物，近三分之一的人服用五种或更多药物, 我们可以合理地假设，病人从不止一个提供者(如家庭医生)那里得到处方, specialists, 和牙医——以及服用任何非处方药(OTC), supplements, or herbal remedies. (6) Further, 住院的患者可能已经增加或调整了他们的药物治疗方案.

全面审查和协调患者使用的所有药物和产品, 而不是一次只开处方药, 保持最新的健康记录可以帮助医生做出明智的治疗决定，减少危险或不希望的药物相互作用和次优治疗结果的风险.

以下风险管理提示提供了管理和改善药物调节过程的策略. 

药物和解的风险管理提示

• At each office visit, 检查病人正在服用的所有药物, including prescription drugs, OTC medications, herbal products, dietary supplements, vitamins, and alternative therapies.

• To assist with reconciliation, ask the patient to bring his/her medications, a written list of medications, 或者他/她的药瓶的数码照片. 服用多种药物的患者可能难以记住药物名称、剂量等., from memory.

• Document all information related to drug, material, 或者在病人健康记录中突出且一致的位置记录食物过敏. 列出过敏原的名称、发现过敏的日期和患者的反应.

•考虑推荐药物管理工具，以帮助患者跟踪他们的药物. Examples of these tools include apps, wallet cards, or forms, 哪一个最终可以帮助和解进程. 各种组织提供这些类型的资源, 包括医疗保健研究和质量局(AHRQ)和安全用药实践研究所(ISMP).

•不要仅仅依靠健康信息技术来促进药物和解. AHRQ解释说，研究发现“电子工具往往缺乏准确调和药物的功能, 也许可以解释为什么即使在完全集成电子医疗记录的组织中，药物差异仍然存在.” (7)

•使用药物流程表记录所有药物订单, including refills, in the patient’s health record. 确保这些信息放在显眼的地方. Flow sheets should include ample information, such as drug name, dose, administration route, frequency, and purpose.

•将患者护理转移或“移交”给诊所外的其他提供者时, 给新的医生发一份详细的病人用药清单. 

New Prescriptions, Refills, and Samples

Writing prescriptions, handling requests for medication refills, 在医疗保健实践中，提供样品药物是患者护理的常规方面. 然而，在繁忙的临床环境中，即使是日常活动也容易受到错误和疏忽的影响. 实现标准化协议和全面的处方指南可以帮助解决这些漏洞, improve patient safety, and potentially minimize liability risks. 

处方指南应明确规定哪些工作人员在实践中被授权开药, order refills, and dispense samples. 处方特权因州而异，也可能因药物分类而异.g., controlled substances), 因此，了解你所在的州是否限制或限制某些职业的处方是很重要的.

处方指南还应制定处理新处方请求的政策, managing medication refills, 通过接受和商定的术语和缩写规范处方书写, 并教育员工在处方过程中可能发生的潜在错误和药物不良事件(ADEs), 比如药物名称“相似/发音相似”的问题以及剂量名称的变化. 

以下风险管理提示为制定有效的处方指南和管理与新处方相关的流程提供了策略, refills, and samples.

新处方、补药和样品的风险管理提示

•在你的专业范围内用药，并遵循循证指南和公认的治疗原则.

•确保处方的问责制, handling refill requests, dispensing sample medications, 管理药物被指定给医疗保健专业人员，他们是(a)由州法律合法允许执行这些活动，(b)经过适当的培训和认证.

•在开新药处方时，考虑患者的生活方式、使用频率和成本. 这些因素可能会影响患者对治疗计划的依从性.

保持充足和最新的药物参考资料和资源, 并确保工作人员能够方便地获得这些资源.

• Consider how health technology, such as clinical decision support, can assist in the prescribing process. 此外，在设计指导方针和协议时，要意识到这种技术的局限性.

•确保处方指南明确规定患者何时必须进行医疗评估, testing, 或者在医疗保健提供者开新药物或重新开现有处方之前进行随访.

•为在没有医疗评估的情况下何时适当开药设定明确的参数，并界定限制和限制, 例如，在病人可以来进行评估之前，只提供有限数量的药物.

•建立一个可能存在问题的缩写列表, symbols, and dose designations for your practice. 考虑使用ISMP的易出错缩写、符号和剂量名称列表.

•要求员工参考容易出错的缩写词列表, symbols, 以及在与患者沟通医疗信息时的剂量指定, pharmacists, and other providers.

•建立针对药品名称和剂量潜在问题的政策. For example, 要求工作人员在处方上注明使用适应症, 使用前导零作为书写剂量的标准格式, 剂量单位等于或大于1时使用逗号,000. 考虑您的实践中的技术如何支持这些安全流程.

• Ensure processes are in place to guide storage, labeling, dispensing, and documentation related to sample medications. For example, 药物样品的有效期应定期审核, 在提供样品药物之前，应该仔细检查患者的过敏情况.

High-Alert Medications

高警惕性药物对努力实施药物安全措施的医疗实践构成了特殊的风险和挑战. “高度警惕”指的是那些“在错误使用时有可能造成严重伤害”、“在使用时需要额外预防”的药物, prescribed, dispensed, or refilled.” (8)

尽管药物错误不一定在高警戒性药物中更常见, they are more likely to lead to severe outcomes. ISMP编制了一份在社区/门诊环境中使用的高度警戒药物清单，其中包括药物类别(如.g., opioids) and specific medications (e.g., warfarin). 

尽量减少与高警戒性药物相关的风险, 医疗保健实践可以将特定的保障措施纳入其处方流程. 建立保障措施的第一步包括确定开了哪些高度警戒药物, stored, and/or administered in the practice. Once a list has been generated, 可以制定和实施具体战略，以确保患者安全. 

以下风险管理提示提供了制定有效政策和方案的策略，以管理使用高度警戒药物的患者.

Risk Management Tips for High-Alert Medications

•确定开了哪些高危药物, stored, and/or administered in your organization, and share the list with staff members.

确保您的组织有标准的书面程序和可靠的系统来跟踪测试/实验室结果. 该程序应包括及时审查测试/实验室结果和患者随访的指导.

•制定标准方案，以监测接受高度警戒药物治疗的患者. At a minimum, 标准方案应包括评估频率和血液监测, guidance for adjusting medications, and standards for patient/family education. 考虑使用药物监测服务或实现您自己的一个(例如.g., a warfarin clinic).

•定义和沟通每个医疗团队成员在药物管理方面的角色, 尤其是涉及到高警惕性药物的时候. 对员工进行药物管理教育.

• If you have an EHR system, 启用相关的药物警报并跟踪待处理的测试结果, patient notifications, 以及标准药物安全协议的其他内容.

• For patients who take high-alert medications, 在他们的健康记录中详细记录有关处方和补药的完整信息, any necessary medical follow-up, lab work and results, informed consent conversations, special instructions, and the provision of patient education.

•在处方麻醉品时使用从处方药监测程序获得的数据, 或者酌情将患者转介给疼痛专家.

•对于服用高危药物的患者，考虑使用药物合同. 合同应注明适当的药物使用和预期. 让患者签署合同并在患者档案中保留一份副本吗.

•制定一项政策，要求患者在批准重新配用高度警戒药物之前进行医疗评估.

•包括高警戒药物处方的完整和详细说明, as well as the indication for use. 避免使用“as directed”来代替具体的指示.

•留出充足的时间与患者讨论高危药物并回答问题. 解释患者应如何及何时服药，并讨论任何监测或随访.

•在提供教育材料时考虑患者的健康素养. 让患者“重复”他们药物的用途，以及他们应该如何服用每种药物，以确保他们对适当的用法有一个坚定的理解.

• Design a process for tracking ADEs. 向团队汇报“未遂事件”和实际事件，从每次事件中吸取教训，防止未来发生ade.

Conclusion

尽管错误可能发生在用药过程的各个阶段, 处方的复杂性为许多潜在的安全问题打开了大门. 在缺乏明确定义的安全处方流程和协议的情况下，错误和疏忽的风险可能会增加. 

为了避免处方错误可能导致的有害不良反应, 门诊护理组织应该制定策略并实施针对处方过程关键领域的安全改进保障措施. 被授权开处方的工作人员是否了解这些保障措施并遵守组织政策, the risk of serious, but preventable errors is minimized.

Prescribing_as_a_Key_Area_for_Safety_Improvement.pdf

Endnotes

1 Gandhi, T. K., Weingart, S. N., Seger, A. C., Borus, J., Burdick, E., Poon, E. G., Leape, L. L., … Bates, D. W. (2005). 门诊处方错误及计算机化处方的影响. Journal of General Internal Medicine, 20(9), 837-41; Abramson, E. L., Barron, Y., Quaresimo, J., & Kaushal, R. (2011). 电子健康记录中的电子处方减少了门诊处方错误. 中华医学杂志，37(10)，447 - 478.
2 CRICO Strategies. (2017). 药物相关的医疗事故风险:CRICO 2016 CBS基准报告. Retrieved from www.rmf.harvard.edu/Malpractic...
3 Nanji, K. C., Rothschild, J. M., Salzberg, C., Keohane, C. A., Zigmont, K., Devita, J., . . . Poon, E. G. (2011). 与门诊电脑处方系统相关的错误. 美国医学信息协会杂志，18,767-773. doi:10.1136/amiajnl-2011-000205
4 crio策略，药物相关医疗事故风险:crio 2016 CBS基准报告，p.9.
5 Jenkins, R. H., & Vaida, A. J. (2007). Simple strategies to avoid medication errors. American Academy of Family Physicians. Retrieved from http://www.aafp.org/fpm/2007/0...
6 The Centers for Disease Control and Prevention. (2018, June 29). Medication safety basics. Retrieved from www.cdc.gov/medicationsafety/b...
7 Agency for Healthcare Research and Quality. (2018, August). Patient safety primer: Medication reconciliation. AHRQ PSNet. Retrieved from http://psnet.ahrq.gov/primers...
8 Jenkins, et al., Simple strategies.

 本文件不应被解释为医学或法律建议. 因为适用于你的情况的事实可能会有所不同, 或者您所在司法管辖区适用的法律可能不同, 如果您对您的法律或医疗义务或权利有任何疑问，请联系您的律师或其他专业顾问, state or federal laws, contract interpretation, or other legal questions.

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